Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Versão 0.6-rascunho · CLINICA MEDICA PROVINCIATTO LTDA - ME · CNPJ 40.498.435/0001-22

Fundamento legal e ético: Constituição Federal, art. 5º, X e XIV; Código Civil, arts. 15 e 186; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, III e art. 14, §4º; Código de Ética Médica, arts. 22, 24, 31, 34, 73 e 74 (Resolução CFM nº 2.217/2018); Lei nº 13.787/2018; Resolução CFM nº 1.821/2007; Resolução CFM nº 2.314/2022 (telemedicina, quando aplicável); Lei nº 14.510/2022; Lei nº 13.709/2018 (LGPD), arts. 11 e 18.

1. Identificação e qualificação do médico

Dr. Victor Provinciatto, médico, inscrito no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo sob o nº CRM/SP 200.813, com consultório profissional na Rua Carlos Gomes, 821 - Centro - Limeira/SP, CEP 13480-011.

O atendimento é prestado sob a pessoa jurídica CLINICA MEDICA PROVINCIATTO LTDA - ME, inscrita no CNPJ sob o nº 40.498.435/0001-22, sendo o médico signatário responsável técnico e clinicamente pelo atendimento.

Contato profissional: consultoriodrvictorprovinciatt@gmail.com · (19) 98222-0528.

2. Natureza do atendimento e objeto deste consentimento

2.1. O presente termo tem por objeto a sua manifestação de vontade, livre, informada, esclarecida e revogável, para a realização do acompanhamento ambulatorial em saúde mental prestado pelo médico signatário, consistente em:

• avaliação clínica inicial em saúde mental e consultas subsequentes;
• elaboração de hipóteses diagnósticas e diagnóstico clínico em saúde mental, fundamentados em entrevista clínica, exame do estado mental e, quando indicado, instrumentos auxiliares de rastreio;
• prescrição e acompanhamento de tratamento farmacológico, quando indicado;
• orientação terapêutica e encaminhamentos a outros profissionais (psicólogo, neurologista, clínico geral, etc.) quando necessário;
• emissão de documentos médicos (atestados, relatórios, laudos), nos limites da indicação clínica e dos preceitos éticos.

2.2. Como instrumento auxiliar entre consultas, é disponibilizada plataforma digital de acompanhamento clínico, na qual o paciente registra evolução de sintomas, adesão medicamentosa e responde a escalas de rastreio padronizadas (PHQ-9, GAD-7, MDQ, AUDIT). Os dados ali inseridos compõem o prontuário eletrônico e subsidiam, sem substituir, a tomada de decisão clínica em consulta presencial ou por videoconferência (quando aplicável).

2.3. Telemedicina.

O atendimento é exclusivamente presencial. A plataforma não constitui teleconsulta nos termos da Lei nº 14.510/2022 e da Resolução CFM nº 2.314/2022, sendo apenas instrumento documental e de comunicação assíncrona vinculado ao acompanhamento presencial.

3. Riscos, benefícios e alternativas terapêuticas

Texto-base — exige customização caso a caso pelo médico em prontuário, e revisão pelo advogado.

3.1. Benefícios esperados. O tratamento clínico de transtornos mentais, quando bem indicado e seguido, busca: (i) redução ou remissão de sintomas; (ii) prevenção de recaídas e recorrências; (iii) restauração e manutenção da funcionalidade ocupacional, social e afetiva; (iv) melhora da qualidade de vida; (v) redução do risco de complicações graves associadas ao adoecimento mental, incluindo, em alguns quadros, risco de suicídio e autolesão.

3.2. Limitações intrínsecas. O cuidado médico em saúde mental, como toda prática médica, lida com probabilidades, e não com certezas. O paciente está ciente de que: (i) não é possível garantir resposta clínica plena ou em prazo determinado; (ii) o diagnóstico clínico pode ser revisado ao longo do acompanhamento, em função da evolução do quadro; (iii) o tratamento pode exigir ajustes sucessivos de medicação e dose até obtenção de resposta satisfatória.

3.3. Riscos do tratamento medicamentoso. Os psicofármacos, como toda medicação, podem provocar efeitos adversos, em geral dose-dependentes e reversíveis com a suspensão. Entre os efeitos adversos possíveis, conforme a classe farmacológica utilizada:

• Antidepressivos — náuseas, cefaleia, alterações de sono, alterações de apetite e peso, disfunção sexual, sudorese, tremor; raramente, síndrome serotoninérgica (em associações), hiponatremia; alerta específico: em crianças, adolescentes e adultos jovens (até 25 anos), há possibilidade de aumento transitório de ideação suicida no início do tratamento, exigindo acompanhamento próximo nessas semanas;
• Estabilizadores de humor — efeitos específicos por fármaco; risco de toxicidade do lítio (exige monitoramento sérico), risco hepático e hematológico de alguns anticonvulsivantes (exige hemograma e função hepática periódicos), risco teratogênico relevante (especial atenção a mulheres em idade fértil);
• Antipsicóticos — sintomas extrapiramidais (rigidez, tremor, acatisia, discinesia), síndrome metabólica (ganho de peso, alterações glicêmicas e lipídicas), sedação, hiperprolactinemia; risco raro de síndrome neuroléptica maligna;
• Benzodiazepínicos e hipnóticos — sedação, alteração cognitiva, risco de tolerância, dependência e síndrome de retirada; risco aumentado de quedas em idosos;
• Estimulantes (tratamento de TDAH) — alterações de apetite, sono, frequência cardíaca e pressão arterial; potencial de uso indevido.

A escolha do fármaco, da dose e do esquema posológico é individualizada e fundamentada na avaliação do médico, sendo o paciente esclarecido em consulta sobre os riscos específicos da prescrição que receber.

3.4. Síndrome de descontinuação. A interrupção abrupta ou não orientada de psicofármacos pode provocar sintomas de retirada e, mais grave, recaída do quadro de base. Alterações de medicação devem sempre ser conduzidas com o médico, jamais por iniciativa isolada do paciente.

3.5. Reações idiossincráticas e individualidade da resposta. Existe possibilidade, ainda que infrequente, de reações alérgicas, idiossincráticas ou paradoxais a medicamentos, não previsíveis em avaliação prévia. O paciente compromete-se a comunicar imediatamente qualquer reação inesperada.

3.6. Riscos do não tratamento. A ausência de tratamento adequado de transtornos mentais pode acarretar: cronificação do quadro, prejuízo funcional progressivo, comorbidades clínicas e mentais, impacto sobre vínculos e desempenho ocupacional e, em alguns transtornos, risco aumentado de suicídio.

3.7. Alternativas terapêuticas. O paciente foi informado da existência de modalidades terapêuticas alternativas e/ou complementares, entre as quais:

• Psicoterapia isolada (terapia cognitivo-comportamental, psicodinâmica, terapia de aceitação e compromisso, entre outras), que pode ser indicada de forma exclusiva em determinados quadros leves a moderados, ou em associação ao tratamento farmacológico;
• Neuromodulação não invasiva — Estimulação Magnética Transcraniana (EMT/TMS), em casos selecionados;
• Eletroconvulsoterapia (ECT), em quadros graves, refratários ou com risco iminente, conforme indicação restrita;
• Intervenções de estilo de vida — sono, atividade física, regulação alimentar, suporte social — como medidas adjuvantes;
• Direito a segunda opinião médica, que o paciente pode exercer livremente a qualquer tempo, sem prejuízo da relação clínica.

3.8. Adesão e corresponsabilidade. A obtenção dos benefícios esperados depende substancialmente da adesão do paciente ao plano terapêutico — frequência às consultas, uso correto da medicação, comunicação honesta de sintomas e efeitos adversos, e abstenção de substâncias contraindicadas.

4. Limites da plataforma

4.1. As escalas de rastreio (PHQ-9, GAD-7, MDQ, AUDIT) são instrumentos de apoio. Não substituem avaliação e diagnóstico médicos.

4.2. A plataforma não é canal de emergência. Em situações de crise, ideação suicida ou risco iminente, o paciente deve buscar atendimento imediato:

• SAMU 192;
• CVV 188 (apoio emocional 24h, gratuito);
• Pronto-socorro mais próximo;
• CAPS de referência do município (em horário de funcionamento).

4.3. Mensagens enviadas pela plataforma não têm leitura em tempo real. A resposta ocorre em horário comercial e dentro do contexto das consultas.

4.4. A plataforma não constitui teleconsulta, salvo previsão expressa em termo específico (ver Cláusula 2.3).

4.5. Indisponibilidade técnica. Eventual indisponibilidade da plataforma — por manutenção, falha de conexão, falha do provedor de hospedagem ou outras causas — não afeta a relação assistencial e não isenta o paciente de buscar atendimento presencial ou os canais de emergência indicados na Cláusula 4.2 quando necessário.

5. Sigilo profissional e suas exceções legais

O sigilo médico é direito do paciente e dever do profissional, com fundamento no art. 5º, X e XIV, da Constituição Federal, no art. 73 do Código de Ética Médica e no art. 154 do Código Penal. O médico signatário compromete-se a observá-lo integralmente.

Você deve estar ciente, no entanto, de que existem hipóteses legais e éticas em que o sigilo médico cede, total ou parcialmente, sem caracterizar infração — situações em que o médico atua sob comando da lei ou sob justa causa reconhecida pela ordem jurídica:

5.1. Notificação compulsória de doenças e agravos. A Lei nº 6.259/1975, regulamentada pelo Decreto nº 78.231/1976, e a Portaria GM/MS nº 1.061/2020 (com suas atualizações) obrigam o médico a notificar à autoridade sanitária a ocorrência de determinadas doenças, agravos e eventos de saúde pública, independentemente de autorização do paciente.

5.2. Suspeita ou confirmação de violência contra criança ou adolescente. Os arts. 13 e 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990) impõem ao médico o dever legal de comunicar ao Conselho Tutelar os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos, abuso sexual ou negligência grave contra criança ou adolescente. O descumprimento configura infração administrativa e pode, conforme o caso, repercutir em outras esferas.

5.3. Violência contra a mulher. A Lei nº 10.778/2003 estabelece a notificação compulsória, em caráter sigiloso à autoridade sanitária, dos casos de violência contra a mulher atendidos em serviços de saúde, públicos ou privados.

5.4. Violência contra a pessoa idosa. O art. 19 do Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003) determina a notificação obrigatória de casos de suspeita ou confirmação de violência praticada contra pessoa idosa.

5.5. Risco grave a terceiros — justa causa e estado de necessidade. Quando, no exercício do acompanhamento, o médico identifica risco grave, concreto e iminente de dano a terceiro determinado ou determinável, a comunicação à pessoa em risco, a familiares ou à autoridade competente pode ser realizada sob amparo da justa causa prevista no art. 73 do Código de Ética Médica e do estado de necessidade previsto no art. 24 do Código Penal. O médico atua, nessas hipóteses, na mínima extensão necessária para a prevenção do dano.

5.6. Risco grave ao próprio paciente. Em caso de risco iminente de suicídio, autolesão grave ou descompensação que comprometa de forma severa a capacidade de autocuidado, o médico pode comunicar a familiar, responsável legal ou rede de apoio identificada pelo paciente, ou ainda buscar acionamento de serviço de urgência/emergência, com fundamento no dever de proteção decorrente da relação assistencial e nos princípios beneficência e não maleficência (CEM, arts. 32 e 41).

5.7. Requisição judicial específica e fundamentada. O sigilo médico cede diante de ordem judicial específica e fundamentada, com proporcionalidade e estrita pertinência ao objeto do processo. Requisições genéricas ou requisições oriundas de autoridades sem competência para tanto serão objeto de impugnação prévia pelo médico.

5.8. Defesa do médico em processo movido pelo próprio paciente. Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.116.522/SP) e exceção prevista no art. 73 do Código de Ética Médica, o sigilo cede, na exata medida do necessário à defesa do profissional, quando o próprio paciente lhe move ação judicial, representação no Conselho de Medicina, denúncia criminal ou demanda análoga, sob pena de inviabilizar o direito constitucional ao contraditório e à ampla defesa.

5.9. Cooperação com perícias autorizadas pelo paciente. Quando o paciente, por iniciativa própria ou de seus representantes, solicita ou autoriza fornecimento de informações a perito, médico assistente, médico do trabalho, perito de seguradora, perito do INSS, médico de plano de saúde ou advogado, o médico atende dentro dos limites da autorização concedida.

5.10. Princípio da minimização. Em todas as hipóteses acima, o médico observa o princípio da minimização: comunica-se apenas o estritamente necessário ao atendimento da finalidade legal ou ética que justifica a quebra do sigilo, preservando o restante da informação clínica.

6. Sigilo do adolescente perante os pais e responsáveis

6.1. Fundamento. O adolescente é titular dos direitos da personalidade (art. 5º da Constituição Federal; art. 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069/1990) e tem direito ao sigilo médico, observada sua capacidade de discernimento progressiva, conforme art. 74 do Código de Ética Médica e construção doutrinária consolidada em bioética e Direito da Criança e do Adolescente.

6.2. Pacto de confidencialidade. Como regra geral, o conteúdo das consultas com pacientes adolescentes (12 a 18 anos incompletos) é resguardado pelo sigilo profissional, inclusive perante os pais ou responsáveis legais. Esse sigilo abrange, em especial: a vivência afetiva e sexual do adolescente; o uso experimental ou eventual de substâncias; conflitos familiares; identidade de gênero e orientação sexual; conteúdo emocional das narrativas trazidas em consulta.

6.3. Comunicação aos responsáveis. Aos pais ou responsáveis são comunicadas, de forma rotineira: (i) a frequência ao tratamento; (ii) a indicação e a prescrição medicamentosa, com seus riscos e benefícios; (iii) orientações gerais de cuidado e acompanhamento; (iv) recomendações relativas a aspectos da rotina familiar relevantes ao tratamento.

6.4. Hipóteses de quebra do pacto de sigilo do adolescente. A confidencialidade descrita em 6.2 cede, na mínima extensão necessária, e, sempre que possível, com prévia comunicação ao adolescente, nas seguintes hipóteses:

• risco grave e iminente à vida ou à integridade física ou psíquica do adolescente, incluindo ideação suicida estruturada e comportamentos de risco severo;
• suspeita ou confirmação de violência praticada contra o adolescente (caso em que se aplicam, ainda, os arts. 13 e 245 do ECA);
• suspeita ou confirmação de violência praticada pelo adolescente contra terceiros;
• gravidez ou diagnóstico de doença grave que exijam tomada de decisão pelos responsáveis dentro de suas competências legais;
• demanda por internação hospitalar, procedimento ou tratamento que dependa, por lei, de anuência dos responsáveis;
• outras hipóteses listadas na Cláusula 5 deste termo (notificação compulsória, ordem judicial, etc.).

6.5. Diálogo prévio com o adolescente. Sempre que possível, antes de comunicar conteúdo sensível aos responsáveis, o médico dialoga com o adolescente, esclarece a necessidade da comunicação, busca conjuntamente a forma menos invasiva de fazê-la e respeita ao máximo a autonomia progressiva do paciente.

6.6. Subscrição. Este termo, no que se refere ao paciente adolescente, é assinado conjuntamente pelo adolescente e por pelo menos um dos responsáveis legais, ambos cientes do regime de sigilo descrito nesta cláusula.

7. Uso de dados em conteúdo educacional

Os dados clínicos inseridos nesta plataforma e os elementos da relação assistencial não serão utilizados em qualquer produção de conteúdo educacional, redes sociais, palestras, material didático, livro, podcast ou qualquer publicação, ressalvada autorização específica e separada, manifestada por meio de termo próprio que descreva, com precisão, o uso pretendido, o grau de identificabilidade e a possibilidade de revogação.

8. Decisões automatizadas (LGPD, art. 20)

8.1. A plataforma gera alertas automatizados com base em escores das escalas padronizadas (a título exemplificativo: alerta de PHQ-2 ≥ 3 no monitor semanal; alerta de variação relevante de humor no diário). Esses alertas constituem sinalização de atenção clínica e não substituem decisão clínica humana: cabe sempre ao médico signatário a interpretação contextualizada do dado e a definição de conduta.

8.2. Nos termos do art. 20 da LGPD, o paciente tem direito a solicitar revisão, por pessoa natural, de qualquer decisão tomada unicamente com base em tratamento automatizado de seus dados que afete seus interesses. A solicitação pode ser feita pelos canais indicados no termo, com resposta em prazo razoável, observado o art. 18, §5º, da LGPD.

9. Direito de retirada e descontinuidade do tratamento

9.1. Retirada do tratamento. O paciente tem o direito de interromper o tratamento e o uso da plataforma a qualquer tempo, independentemente de justificativa, comunicando a decisão por qualquer canal indicado na Cláusula 1.

9.2. Recomendação clínica. Para preservar a segurança terapêutica, o médico recomenda — sem que isso constitua condicionante do direito de retirada — que: (i) o paciente em uso de psicofármacos discuta previamente o desligamento, a fim de planejar eventual desmame; (ii) seja considerada a transição assistida para outro médico de confiança, mediante encaminhamento e disponibilização de cópia do prontuário, mediante solicitação.

9.3. Efeitos sobre o prontuário. A retirada do tratamento não autoriza a eliminação imediata do prontuário. Por força da Resolução CFM nº 1.821/2007 e da Lei nº 13.787/2018, o prontuário deve ser conservado por, no mínimo, 20 (vinte) anos a contar do último registro, ainda que o paciente solicite sua eliminação. Após esse prazo, a destinação do prontuário (arquivamento permanente, anonimização ou eliminação) é decisão do controlador.

9.4. Acesso ao prontuário pelo próprio paciente. A qualquer tempo, durante ou após o tratamento, o paciente pode solicitar cópia integral do seu prontuário, na forma do art. 88 do Código de Ética Médica e dos arts. 9º e 18 da LGPD, sem custo (CFM, Resolução nº 1.821/2007 e Parecer CFM nº 6/2018, em sentido convergente).

9.5. Descontinuidade pelo médico. O médico signatário, por sua vez, pode descontinuar o atendimento quando configurada quebra da relação de confiança ou impossibilidade técnica de manutenção do tratamento, observados os deveres de não abandono (CEM, art. 36): comunicação prévia ao paciente, indicação de profissional ou serviço para continuidade, manutenção do atendimento até a transição segura em quadros que envolvam risco.

10. Declaração de consentimento

Declaro que:

1. recebi as informações contidas neste termo de forma clara, em linguagem acessível, com oportunidade de fazer perguntas, esclarecer dúvidas e refletir antes de assinar;
2. tomei ciência específica das hipóteses de exceção ao sigilo médico (Cláusula 5) e, se paciente adolescente, do regime de sigilo descrito na Cláusula 6;
3. tomei ciência dos limites da plataforma (Cláusula 4), inclusive de que ela não é canal de emergência e de que mensagens não têm leitura em tempo real;
4. tomei ciência dos riscos, benefícios e alternativas terapêuticas descritos na Cláusula 3, em complemento aos esclarecimentos individualizados que receberei em cada consulta;
5. concordo com a realização do acompanhamento clínico em saúde mental nos termos descritos, incluindo o uso desta plataforma como ferramenta de apoio entre consultas;
6. estou ciente do meu direito de revogar este consentimento, total ou parcialmente, a qualquer momento, sem prejuízo da legalidade do tratamento realizado anteriormente, e dos efeitos dessa revogação sobre o prontuário (Cláusula 9);
7. recebi cópia deste termo e da Política de Privacidade da plataforma.

Sobre o aceite eletrônico: nos termos do art. 10, §2º, da MP nº 2.200-2/2001, este termo pode ser aceito pelo paciente em meio digital, mediante manifestação eletrônica de vontade registrada com identificação do usuário, data, hora, endereço IP, versão do documento e hash do conteúdo aceito, garantindo integridade probatória.